Imię i nazwisko *

First Name

Last Name

Czy 16 lutego, w godzinach 18:00-21:00, będziesz mieć dostęp do komputera lub tabletu ze stabilnym łączem internetowym? *

Nie da się brać udziału w rozmowie z samochodu ani pociągu. Udział w spotkaniu wymaga włączenia kamery i wypowiadania się w rozmowie.

Tak

Nie

Czy potrzebujesz instrukcji, jak połączyć się z platformą Zoom? *

Tak

Nie

Mieszkam *

na wsi

w mieście do 10 tys. mieszkańców

w mieście do 200 tys. mieszkańców

w mieście powyżej 200 tys. mieszkańców

Mam wykształcenie *

podstawowe

zawodowe

średnie

wyższe

Jakie masz poglądy polityczne?

bliżej mi do prawicy i poglądów konserwatywnych

bliżej mi do lewicy i poglądów liberalnych

trudno powiedzieć

Zgoda RODO *

Żeby zapoznać się z pełną treścią klauzuli informacyjnej kliknij tutaj.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację Nowej Wspólnoty z siedzibą w Warszawie przy ul. Drużbackiej 19/2, w celu informowania mnie o działaniach i wydarzeniach Fundacji za pomocą środków komunikacji elektronicznej (poczty elektronicznej) zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2012 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 344 z późn. zm.).

Skąd dowiedziałeś/aś się o dialogu? *

z reklamy na Facebooku lub Instagramie

z artykułu lub podcastu o fundacji

z mediów społecznościowych

z waszej strony internetowej

od kogoś z waszej fundacji

od moich znajomych

od fundacji Orion Organizacja Społeczna